| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003107010020000-310701002 |
食管内心电图 |
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0 |
次 |
￥55 |
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| 003105220210000-310522021 |
单侧唇腭裂序列正畸治疗 |
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100 |
次 |
￥880 |
双侧完全性唇腭裂加收50%；固定矫治器加收100% |
| 003105220210000-31052202101 |
单侧唇腭裂序列正畸治疗（18岁以上成人加收） |
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100 |
次 |
￥880 |
18岁以上成人加收 |
| 001204000120000-12040001201 |
小儿动脉穿刺置管术 |
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0 |
次 |
￥60 |
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| 001205000010000-12050000103 |
小儿大清创缝合 |
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0 |
次 |
￥260 |
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| 001205000020000-12050000203 |
小儿中清创缝合 |
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0 |
次 |
￥169 |
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| 001205000030000-12050000303 |
小儿小清创缝合 |
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0 |
次 |
￥68 |
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| 001203000010001-12030000102 |
氧气吸入（加压给氧加收） |
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0 |
小时 |
￥1 |
加压给氧加收 |
| 002402000010000-240200001 |
简易定位 |
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0 |
疗程 |
￥40 |
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| 002402000010100-24020000101 |
X线机定位 |
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0 |
疗程 |
￥40 |
X线机定位 |
| 002402000010200-24020000102 |
B超定位 |
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0 |
疗程 |
￥40 |
B超定位 |
| 002402000010300-24020000103 |
CT定位 |
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0 |
疗程 |
￥40 |
CT定位 |
| 002402000010000-24020000104 |
简易定位（疗程中修改定位加收） |
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0 |
疗程 |
￥16 |
疗程中修改定位加收 |
| 003305030050000-330503005 |
翼管神经切断术 |
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0 |
次 |
￥2400 |
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| 003316030150000-331603015 |
自体皮细胞悬液制备 |
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100 |
1%体表 |
￥300 |
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| 003316030160000-331603016 |
异体皮制备 |
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0 |
1%体表 |
￥104 |
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| 003316030170000-331603017 |
烧伤特殊备皮 |
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0 |
次 |
￥77 |
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| 003316030190000-331603019 |
磨痂自体皮移植术 |
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0 |
1%体表 |
￥295 |
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| 003316030200000-331603020 |
焦痂开窗植皮术 |
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0 |
1%体表 |
￥222 |
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| 003306020040000-330602004 |
鼻窦异物取出术 |
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0 |
次 |
￥1150 |
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