| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003401000090000-340100009 |
低频脉冲电治疗 |
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20 |
每部位 |
￥10 |
包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法（SSP) |
| 003101000270000-330204024 |
经皮穿刺腰椎背根神经节射频术 |
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0 |
部位 |
￥1500 |
限慢性顽固性疼痛治疗收取 |
| 353302040270000-330204025 |
脊髓电刺激电极取出术 |
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0 |
次 |
￥1000 |
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| 003304020100000-330402010 |
泪小管填塞术 |
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0 |
单眼 |
￥565 |
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| 003304020100100-33040201001 |
泪小管填塞术（封闭术） |
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0 |
单眼 |
￥565 |
封闭术 |
| 003304060200000-330406020 |
晶体张力环置入术 |
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0 |
单侧 |
￥810 |
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| 003304060210000-330406021 |
人工晶体悬吊术 |
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0 |
单侧 |
￥2690 |
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| 003305010010000-330501001 |
耳廓软骨膜炎清创术 |
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0 |
次 |
￥478 |
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| 003305010010100-33050100101 |
耳廓软骨膜炎清创术（耳廓脓肿切排清创术） |
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0 |
次 |
￥478 |
耳廓脓肿切排清创术 |
| 013306090010000 |
种植体植入术（单颗） |
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100 |
牙位 |
￥1500 |
对单颗牙进行的种植体植入治疗。包含种植体手术的方案设计，一期手术（种植体植入）术与二期手术（放置愈合基台）的准备与操作服务，及术后处理和手术复查。符合口腔种植成功率高、公开服务质量信息、承诺接受监督和检查的医疗机构可在规定收费标准的基础上加收15%。
①种植体即刻种植加收30%
②颅颌面种植体植入加收50% |
| 013306090010001 |
种植体植入术（单颗）（种植体即刻种植加收） |
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100 |
牙位 |
￥450 |
即刻种植指日拔牙或牙齿缺失当日完成种植体植入。种植体即刻种植加收30% |
| 013306090010002 |
种植体植入术（单颗） （颅颌面种植体植入加收） |
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100 |
牙位 |
￥750 |
颅颌面种植体植入加收50% |
| 003306040270000-330604027 |
根尖搔刮术 |
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0 |
每牙 |
￥70 |
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| 003306040290000-330604029 |
牙龈翻瓣术 |
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0 |
每牙 |
￥90 |
含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合.根向、冠向复位或远中楔形切除三级加收35元，二级加收33元，一级及一级以下加收28元 |
| 003315070070001-33150700701 |
人工膝关节表面置换术（再置换） |
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0 |
次 |
￥6865 |
再置换 |
| 003315010380000-33150103804 |
小儿腰椎间盘突出摘除术（两节） |
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0 |
两节间盘 |
￥4365 |
两节 |
| 003306040220000-330604022 |
根端囊肿摘除术 |
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0 |
每牙 |
￥245 |
不含根充 |
| 003316040310000-331604031 |
带蒂肌瓣切取移植术 |
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0 |
次 |
￥3040 |
深度烧伤的早期修复 |
| 003316040320000-331604032 |
带蒂轴型皮瓣切取移植术 |
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0 |
次 |
￥3160 |
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| 003307010060000-33070100601 |
小儿喉全切除术 |
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0 |
次 |
￥5615 |
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